menu

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – является составной частью государственного социального страхования и призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Задача системы ОМС - обеспечение прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи за счет гарантированного и целевого источника финансирования, каким являются средства обязательного медицинского страхования.

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 №115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в РФ»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

3)  являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане.

 

Выбор страховой медицинской организации

Каждый застрахованный гражданин с 01.01.2011 года имеет право на самостоятельный выбор (замену) страховой медицинской организации (далее-СМО) из числа СМО, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории субъекта РФ. С 01.01.2020 на территории Астраханской области в системе ОМС осуществляет свою деятельность одна страховая медицинская организация:

Астраханский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», 414000, г. Астрахань, ул.Красного Знамени, дом 16 А, тел.: (8512) 44-18-12, 44-18-14, 44-38-16, www.sogaz-med.ru.

Полис обязательного медицинского страхования (полис ОМС) – является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования

  • Полис ОМС имеет силу на всей территории Российской Федерации.
  • Полис ОМС выдается бесплатно.
  • Отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи по причине предъявления полиса ОМС, выданного на территории иного субъекта Российской Федерации, неправомерен.
  • Обращаясь в медицинскую организацию, застрахованное лицо обязано предъявить действующий полис ОМС. Полис ОМС удостоверяет, что оплату оказанной пациенту медицинской помощи производит страховая компания, выдавшая полис ОМС.
  • Застрахованное лицо имеет право иметь только один полис ОМС на территории Российской Федерации.
  • Полисы ОМС, выданные лицам, застрахованным по ОМС до 1 января 2011 года, являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца.
  • Каждое застрахованное лицо имеет право на выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения, врача.

 

    Срок действия полиса ОМС нового образца (с 1 мая 2011 года):

  • для граждан Российской Федерации – без ограничения срока действия.
  • для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации – до конца календарного года.
  • для иностранных граждан, лиц без гражданства, и беженцев с временным проживанием – до конца календарного года, но не более срока действия проживания, установленного в документах.
  • для иностранных граждан временно пребывающих в РФ трудящихся государств-членов ЕАЭС и относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС – до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора или срока исполнения соответствующих полномочий.

 

      Порядок выдачи полиса ОМС нового образца застрахованному лицу: для получения полиса ОМС застрахованное лицо лично или через своего представителя подает заявление о выборе (замене) СМО. В день получения заявления о выборе СМО страховая компания выдает застрахованному лицу или его представителю временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС в случаях и в порядке, которые определяются правилами ОМС.

Временное свидетельство действительно до момента получения полиса ОМС нового образца, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи. СМО выдает застрахованному лицу полис ОМС в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства.

СМО обязаны ознакомить застрахованных лиц, получающих полис, с Правилами ОМС, базовой программой ОМС, территориальной программой ОМС, перечнем МО, участвующих в сфере ОМС в субъекте Российской Федерации. Одновременно с полисом застрахованному лицу СМО предоставляет информацию о правах застрахованных лиц в сфере ОМС и контактные телефоны ТФОМС и СМО, выдавшей полис, которая может доводиться до застрахованных лиц в виде памятки.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется СМО, в которой застрахованы их матери или другие законные представители (т.е. медицинское облуживание детей до момента истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения будет осуществляться по полису матери или других законных представителей).

По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия, либо до приобретения им дееспособности в полном объеме, обязательное медицинское страхование осуществляется СМО, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

 

Полис признается недействительным в случаях:

  1. смерти застрахованного лица,
  2. получения нового полиса ОМС,
  3. окончания срока действия полиса.

 

Переоформление полиса ОМС осуществляется в случаях:

1. изменения даты рождения, фамилии, имени, отчества застрахованного лица;

2. установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

Переоформление полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче полиса (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса, при предъявлении документов, подтверждающих изменения.

 

Выдача дубликата полиса осуществляется в случаях:

1. ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования;

2. утери полиса.

 

 

Наверх